造血干细胞移植（HSCT）是白血病等血液系统恶性肿瘤最有效的治疗手段之一。近年来，随着靶向免疫治疗新药的不断涌现，白血病治疗手段日益丰富、疗效明显提升，正在逐渐重塑治疗格局。

近期召开的“第三届中国血液学科发展大会（2023 CASH）”中，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）姜尔烈教授带来了主题为“自体造血干细胞移植术的历史、现状与未来”的精彩报告，系统、深入分析了该领域的进展、挑战与方向。行仔特邀姜尔烈教授接受专访，聚焦白血病领域移植热点和难点问题，发表独家观点，分享研究成果，指导探索和实践。希望通过姜教授的分享，能让战友们对移植有更全面更深刻的认识。

供者来源大幅拓展，围移植期管理长足进步

Q1

请您谈谈近年来我国移植领域取得了哪些重要进展？

姜尔烈教授：造血干细胞移植近年的进展主要体现在四个方面。首先是异基因造血干细胞移植供者来源极大扩增。既往异基因移植只能做同胞全相合或非血缘全相合移植，随着单倍体移植技术越来越成熟，单倍体相合也可作为供者，比如父母供子女或子女供父母，从而使更多患者获得了移植机会。

第二，供者筛选日益精细化和标准化。国内外同道在此方面开展了很多工作，筛选程序越来越细化，筛选标准包括了年龄、性别、供者特异性抗体（DSA）等，移植疗效和安全性进一步提升。

第三，移植物抗宿主病（GVHD）防治效果极大提高。以抗胸腺球蛋白（ATG）为主的北京方案以及最近5年以移植后环磷酰胺（PT-Cy）为主的方案，大大降低了急性GVHD发生率。同时，JAK抑制剂等新药的应用显著提升了急、慢性GVHD的疗效，相信未来还将有更多新药陆续上市。

第四，新型治疗手段进一步改善了移植疗效。以嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为代表的细胞免疫治疗、抗体类免疫治疗、小分子靶向治疗等新药在移植前和移植后的使用，大大提高了移植疗效、降低了移植后复发率。

新药与移植“和合共进”

白血病预后突破可期

Q2

您如何看待靶向免疫治疗药物与移植在白血病领域的作用和地位？

姜尔烈教授：新的靶向免疫治疗药物给血液病患者带来了很多获益机会。以白血病为例，尤其是急性白血病，包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML），这几年涌现了很多新药，例如前面提到的CAR-T、抗体类免疫治疗药物（CD3/CD19双抗、CD22单抗等）、小分子靶向药物等，显著提高了患者缓解率。但对于高危急性白血病，这些靶向免疫治疗药物的作用主要在于提高缓解率，至于能否替代移植，现在还难以定论，尚需更长时间的随访来观察其远期疗效，尤其是5年复发率。

另一方面，的确有很多药物实现了一些白血病的治愈，比如较早时期的维甲酸和砷剂使早幼粒细胞白血病达到了治愈，从而豁免了移植。后来出现的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（伊马替尼等）持续更新迭代，也能够实现慢性粒细胞白血病（CML）患者长期无病生存，但达到治愈、能够成功停药的患者比例仍仅为30%左右，大部分患者需要终生服药，有些患者仍会复发、进展为急性白血病，需要行异基因造血干细胞移植。

因此，总体而言，白血病领域目前的靶向免疫治疗新药治愈率尚有限，但单药或联合治疗的确能够大大提升缓解率，为更多患者创造移植机会，并且有助于降低移植后复发率。随着更多研究的不断深入，新药的作用无疑会越来越大，包括用于诱导治疗、移植前预处理、移植后维持治疗、复发难治性疾病的再诱导治疗等，这些也是当前的探索热点。

可以预见，未来的5~10年内，成人高危急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病以及至少30%~40%的中低危急性髓系白血病治疗中，异基因造血干细胞移植的地位仍不可替代；成人标危急性淋巴细胞白血病患者，今后化疗或自体造血干细胞移植或许能够替代异基因，值得期待；成人中低危急性髓系白血病中60%~70%的患者可以通过化疗治愈，而无需移植。

深入探索新药价值，深度优化全程管理

Q3

在2023 CASH大会中您带来了“自体造血干细胞移植术的历史、现状与未来”精彩主题报告。基于自体移植的现状和进展，您认为降低复发率的要点有哪些？您带领团队做了哪些相关探索？

姜尔烈教授：要降低自体移复发率，患者的精准选择、移植前的深度缓解、预处理和维持治疗优化都是关键的环节。患者选择方面，急性髓系白血病中主要选择中危和低危患者，急性淋巴细胞白血病中更多地选择3个疗程内达到微小残留病灶（MRD）阴性的患者。我们团队一直致力于探索更精准的患者分层体系，2022年美国血液学会年会（2022 ASH）中我们报告了一项研究数据，通过结合急性淋巴细胞白血病患者遗传学和MRD转阴速度两个因素，精准筛选出哪些患者更适合做自体移植、哪些更适合做异基因移植。

新药的涌现为移植前治疗提供了新的手段。我们团队目前也在探索靶向、免疫治疗新药用于急性淋巴细胞白血病移植前治疗的价值，以期实现更快速、更深度的MRD清除，使更多患者获得自体移植机会，并降低复发率。例如我们正在进行的一项研究是针对MRD持续阳性的急性淋巴细胞白血病患者，采用第三代TKI联合奥加伊妥珠单抗诱导治疗，实现MRD阴性以后，实施自体或异基因移植。

移植前预处理方面，对于急性淋巴细胞白血病的自体移植，全身照射（TBI）能够降低复发率，但其存在很大的局限性，因此本团队正在做一项TBI与非TBI方案的前瞻性对照试验，希望探索出不劣效于TBI且更加简单可行的预处理方案。

移植后的维持治疗中，既往急性淋巴细胞白血病患者自体移植后是以低剂量化疗为主的方案。我们目前也在探索靶向免疫治疗新药的维持治疗价值，以期进一步降低复发率。

减少移植后复发，促进干细胞动员和植入

当前挑战与未来方向

Q4

当前急性白血病自体移植领域面临哪些主要挑战？如何寻求突破？

姜尔烈教授：自体移植在急性白血病领域的首要瓶颈还是移植后复发率的问题。传统的自体移植治疗方式基本上已经达到了疗效平台期，要突破这个障碍、进一步提高疗效，未来可能要更多地借助于新的治疗手段，包括与CAR-T以及其他的靶向免疫治疗药物结合，这是一个重要的方向。

除了复发率问题以外，自体移植在急性髓系白血病还存在干细胞动员这一难点。我们需要结合目前的干细胞基础研究进展，以及临床的一些新药应用，以动员出更多的造血干细胞。

再者，如何实现用更低量的造血干细胞更成功地植入，也是未来的努力方向，需要基础研究深入探索相关的细胞生物学机制和改善造血微环境的策略，从而促进植入。相信在不远的将来，随着基础、转化和临床研究的积累，这些难题终将会被克服，使自体移植能够助力更多白血病患者重焕新生！

专家介绍

姜尔烈

中国医学科学院血液病医院

主任医师 博士生（后）导师

中国医学科学院血液病医院干细胞移植中心主任

中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组副组长

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员，造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长

CSCO自体造血干细胞移植工作组副组长

天津市抗癌协会常务理事

天津市血液与再生医学学会副理事长

中华血液学杂志、中国综合临床、白血病 淋巴瘤等杂志编委

文章来源：博医荟

编辑 | yueli

审核 | 姜尔烈

排版 | Cécilia